Groepsimmuniteit: Weldaad of misdaad?

Hoe kan het Nederlandse coronabeleid goed bedoeld zijn en het kabinet trots maken, maar ook door velen als misdaad worden beschouwd?

Nederland laat het muntje vallen: we deden en doen het wél anders

Europa en Noord-Amerika besloten begin 2020 dat het virus niet, of althans niet meteen, kon worden gestopt. En als het kon worden gestopt, zou het toch altijd weer terugkomen uit het buitenland (welk buitenland is nooit duidelijk geworden). De meeste landen namen dus niet de maatregelen die nodig zouden zijn geweest om het virus weg te krijgen, wat volgens een WHO-rapport daarom ook niet lukte. De besmettingen moesten flink afgeremd worden om tijd te winnen en de zorg toegankelijk te houden, was de gedachte. Het alternatief was ongeremd uitrazen van het virus, met ontelbare sterfte tot gevolg onder Covid-patiënten maar ook anderen die geen zorg meer zouden kunnen krijgen.

Maar Nederland ging een stap verder en kondigde in maart 2020 als enige land ter wereld officieel de strategie van “maximale controle” aan. Deze aanpak, binnen de overheid “gecontroleerd uitrazen” genoemd, probeerde ouderen af te schermen en overdreven zorgbelasting te voorkomen, maar voor de rest het virus zoveel mogelijk rond te laten gaan. Doordat mensen die de infectie doorstaan minder besmettelijk worden zou de uitbraak dan zijn fut verliezen en het leven weer gauw op gang kunnen komen. Omdat overbelasting van de zorg onvermijdelijk is, en dan dus weer remmen, ontstond de cyclus van jojo-lockdowns die RIVM-topman Jaap van Dissel ook had aangekondigd begin 2020. Op en neer, zo snel mogelijk immuniteit sparend.

Deze strategie is geen succes geworden. De “kwetsbaren” stierven juist vaak door veel virus. De gezondheidszorg loopt al anderhalf jaar op zijn tandvlees en kent nu ook grote uitloop van medewerkers. Omdat Nederland laat en slap remde heeft Nederland juist relatief veel controlemaatregelen gehad. Het maatschappelijk weefsel is aangetast door de onduidelijke en onjuiste communicatie vanuit de overheid. De vele infecties met het venijnige virus hebben tot honderdduizenden langdurig zieken geleid, veel meer dan in landen die het virus harder en sneller beteugelden en bijna iedereen de kans gaven te prikken voor ze besmet raakten. En er heerst in Nederland een sfeer van tegenstelling, woede en vermoeidheid, terwijl landen die juist voor weinig virus gingen juist trots zijn op de saamhorigheid en behaalde successen.

Over beleid dat geen succes is, en nog springlevend, wordt normaal gesproken gedebatteerd. In Nederland lijkt het juist eerder een taboe om terug te kijken. Toen BIJ1-Kamerlid Sylvana Simons in een Kamermotie het kabinet verantwoordelijk hield voor de hoge coronasterfte in ons land reageerde demissionair Premier Mark Rutte als door een wesp gestoken. 149 Kamerleden wilden niet meedoen met de motie, hoewel een bijna identieke eerdere motie wel brede steun kreeg.

Toen UvA-docent Matt Cornell een uitstekende motivatie gaf voor zijn ontslag vielen vele mensen over het woord “eugenetica”. Maar de invoering van de QR-code in de horeca wordt nu juist als “dictatuur” en “uitsluiting” ervaren door veel mensen. Velen dragen zelfs jodensterren uit protest. Beide kampen voelen zich in het diepst geraakt in hun morele wezen.

Hoe kan hetzelfde beleid nou immoreel zijn omdat het te slap is, maar ook omdat het te streng is? Hoe kan het kabinet trots zijn op “meer besmettingen dan Duitsland en Denemarken” terwijl zo’n beleid door de WHO als “onethisch” wordt beschouwd en gewoon tot meer onnodige doden leidde? Om dat te kunnen begrijpen moeten we begrijpen hoe de ministers en ambtenaren die het unieke Nederlandse beleid bedachten en uitvoeren denken over deze epidemie. En die analyse begint en eindigt bij het griepdraaiboek.

Groepsimmuniteit als verstandige keuze

Griep!

Heel Europa dacht begin 2020 dat het virus, net als eerdere Chinese virussen, wel over zou waaien. Maar we waren het ook eens dat het virus stoppen niet zou gaan, als het voet aan de grond zou krijgen. Draaiboekenland Nederland baseerde daarom zijn beleid op het draaiboek voor de “dichtstbijzijnde” ziekte: de griep.

Ieder land wordt jaarlijks getroffen door één of meer griepgolven. Die ziekte is risicovol, en als te veel mensen besmet raken volgt af en toe overbelasting van ziekenhuizen. Het doel van de overheid is om dat te voorkomen, want dan gaan ook mensen met andere ziektes vaker dood. En de makkelijkste manier om chaos in ziekenhuizen te voorkomen is te zorgen dat infecties vooral de jeugd treffen, dat zij zo immuun worden, en dat zo het aantal infecties door groepsimmuniteit gauw weer daalt en het weer veiliger wordt voor de meest kwetsbare mensen. Daarbij is het voor de economie heel belangrijk dat mensen niet bang worden om ziek te worden, want dan gaan mensen maanden thuis zitten zonder dat dat iets oplevert. Ziek worden ze toch, de gezonde werkzame mensen.

De modellen die het RIVM gebruikt voor de beleidsvorming gaan er in de basis van uit dat mensen die besmet zijn geweest niet meer kunnen besmetten, en als ze de ziekte overleven komen ze niet meer in het ziekenhuis. Zo lijkt indammen en het laag houden van infecties al gauw onaantrekkelijk.

Maar waarom nou zo'n bijzondere strategie kiezen?

Maar er zijn meer factoren waarom de Nederlandse overheid besloot het virus dan maar zo snel mogelijk achter ons te laten (hoewel dat nog steeds niet gelukt is):

• QALY-denken: de gedachte dat afwegingen moeten worden gemaakt tussen geld en sterfte. Nog afgezien van de ethische en praktische bezwaren leidt dit denken tot een denkraam waarin remmen duur lijkt, in plaats van juist goedkoop.
• Een cultuur van tolerantie tegenover "de natuur die zich roert". Dit speelt ook bijvoorbeeld bij huisartsen, die meer dan in andere landen mensen vragen thuis uit te zieken. Keer op keer reageert Nederland laat op nieuwe virussen: H1N1, MERS, SARS-1 en nu SARS-2.
• Mede door die cultuur te weinig capaciteit, ervaring en materialen heeft om virussen grootschalig in te dammen
• Een Premier die al gauw de oren spitst als hij dingen hoort als "de volle laag pakken" en niet "onredelijk remmen" dan "onze economie weerbaarder maakt voor de wereldhandel" (woorden van Boris Johnson). En die in mei 2020 wel benieuwd is naar indammen maar zich laat inpakken door de bureaucratie van RIVM en VWS (Zie de Wob-SMS'jes).
• De gedachte van het waterpokkenfeestje: hoe sneller je begint met je viruscarrière, hoe beter het voor (bijna) iedereen is. Zeker voor de jeugd.
• Een volk dat haar overheid enorm vertrouwt. Het is geen toeval dat Zweden, Nederland en Zwitserland zoveel virus toelieten, en de massale leugens eromheen durfen te vertellen: het kon! In het VK probeerde Johnson het ook en werd meteen teruggefloten, omdat mensen de overheid daar wel vertrouwen maar niet de premier.
• En last but not least: een ambitieuze pandemie-tsaar die een rare Brits-Zweedse theorie over "de ijsberg" (de meeste mensen merken niets dus laat maar waaien) overneemt op basis van Chinese rapporten en daarom niet wil remmen.

QALY-denken

Nederland is een van de weinige landen waar kosteneffectiviteit wordt gebruikt voor beslissingen over medische behandelingen. Dit betekent dat een behandeling wordt gestopt (of nooit wordt begonnen) als deze qua kosten zich niet "terugverdient". Dat betekent dat als iemand dankzij een behandeling voor een zware ziekte 10 gezonde levensjaren wint en de behandeling minder dan 800.000 euro kost, deze zal worden goedgekeurd. De levensjaren worden wel aangepast aan de "kwaliteit van leven", waarbij bijvoorbeeld in coma liggen heel weinig levenswaarde geeft: de Quality Adjusted Life Years. Maar ook in een rolstoel zitten of anderszins gehandicapt zijn "kost punten". En zo worden oude mensen, maar ook mensen die na ziekte en behandeling gezondheidsklachten houden minder gauw behandeld voor een aandoening dan gezonde jonge mensen.

Dit QALY-denken is een ethisch zeer complex vraagstuk, wat zowel wetenschappelijk controversieel als maatschappelijk onbesproken is. Het reduceert complexe overwegingen tot geld. Het maakt het leven van iemand met pijn of een handicap minder waardevol, terwijl daar niets objectief zinnigs over te zeggen is. Het impliceert dat mensenlevens niet allemaal dezelfde waarde hebben, wat in bijvoorbeeld het Duitse morele en juridische kader heel gevoelig ligt. Allemaal reden voor de meeste landen om afwegingen in de gezondheidszorg flexibeler in te richten dan Nederland en bijvoorbeeld ook Zweden en het VK doen.

In deze pandemie draagt het QALY denken er aan bij dat de overheid het virus veel ruimte geeft. In het begin van 2020 leek het op basis van de modellen bij het Ministerie van Volksgezondheid dat een lockdown veel meer zou kosten dan het zou opleveren. De logica is dat lockdowns slecht voor de economie zijn, maar ook dat het vertragen en uitstellen van Covid-infecties andere zorg zou verdringen wat dan weer meer sterfte zou opleveren. Deze berekeningen hadden het fout, want het zijn niet maatregelen die geld kosten en mensen ziek maken, maar juist het virus. Landen die snel en hard de besmettingen remden zijn gemiddeld beter door 2020 en 2021 heen gekomen. Maar voor deze analyse telt dat de rekenmeesters die veel virus wilden niet van slechte wil waren: de bedoeling was de maatschappij te beschermen door veel virus te tolereren.

Waterpokkenfeestje

Ook lijkt net als bij waterpokken de gedachte te leven dat een infectie op jonge leeftijd een soort cadeau is. Zo krijg je de kans weerstand op te bouwen op de leeftijd dat dat het minste schade oplevert. De voormalige topadviseur van de Britse premier Johnson onthulde dat er letterlijk gesproken werd over “waterpokkenfeest” als de strategie: gauw de kinderen immuun, fijn voor de economie, voor de ouderen maar dus ook voor de kinderen zelf. Dit denken zou kunnen verklaren waarom kinderartsen in Nederland al anderhalf jaar op TV feitelijk oproepen de kinderen zo snel mogelijk te besmetten met een toch onbekend en zeker niet risicovrij virus. Politiek logisch, maar niet voor de hand liggend voor een arts.

Samenvattend moet het virus snel door de jonge bevolking heen worden gejaagd. De te verwachten sterfte wordt gezien als “afgeschreven” en alles wat bespaard kan worden op de totale sterfte (door jongeren snel te besmetten en ouderen zo te ontzien) is succesvol overheidsbeleid. Het demissionaire kabinet Rutte is trots levens te hebben bespaard, wat ook minister Ferd Grapperhaus aangaf door te spreken over “goed gedoseerde lockdowns” waardoor Nederland meer natuurlijke infectie had bereikt en “lagere sterfte dan andere landen”.

Als je levens en de economie aan het redden bent, zijn noodzakelijke leugens vanzelfsprekend een plicht voor een minister. Bij griep beperkt zich dat tot het voorkomen van grootschalige angst voor infectie. Maar bij het veel gevaarlijker en besmettelijker Covid was meer nodig. En daarom gooide RIVM-directeur Van Dissel het roer eind januari 2020 om. Waar hij eerder sprak over besmetting via inademen en het belang van maskers maakte hij rechtsomkeert naar besmetting door spetters en de schijnveiligheid van maskers. Hij nodigde mensen uit naar Carnaval te gaan “omdat dat in kleine groepen gevierd wordt”. RIVM en kabinet kwamen daarna met heel veel meer onjuiste communicatie, zoals “kinderen spelen geen rol bij de verspreiding”, “maskers werken niet goed” en “de Delta-variant is een beetje besmettelijker”.

En zo komen goedbedoelende politici tot een beleid dat mikt op veel infecties. Maar een groot deel van de wereld (wetenschappelijk en politiek) denkt daar heel anders over. Als je daarover met Nederlandse medische insiders spreekt, of naar de TV luistert, zeggen ze dingen als:

• Andere landen willen ook via de kinderen groepsimmuniteit opbouwen, maar durven dat niet om juridische redenen (vervolging vanwege dood door schuld, zoals in Spanje en Frankrijk al gebeurt)
• Onze zorg is de beste, wij weten het beter
• Alleen in een land als Nederland is de controle mogelijk die noodzakelijk is om uit te razen zonder chaos.

De andere invalshoek: Groepsimmuniteit als misdaad

Maar mensen die totale sterfte van een epidemie niet als onvermijdelijk zien, met een public health instelling, draaien die redenering juist om. Dan is iedereen die sterft een verlies, en het voorkomen van infectie is tijd winnen. Bij ContainmentNu duurde het in maart en april 2020 een tijdje voordat de simpele logica van het kabinetsbeleid indaalde, want het is vanuit het denken van het grootste deel van de wereld heel raar omte mikken op veel besmettingen met een dodelijk virus (onder gezonde mensen althans).

Voorstanders van uitrazen zeggen dat die mensen toch wel een keer sterven: waarom gaan we allemaal jaren de zaak op slot doen als we daarna toch besmet raken? Die redenering klinkt goed, maar vergeet de waarde van tijd winnen. Met het verstrijken van de maanden werd de behandeling beter, dus is later ziek worden beter. En het belangrijkste is natuurlijk dat de farmaceutische industrie de wereld verraste door in enkele maanden met uitstekende vaccins te komen. Sterfte kan nu grotendeels voorkomen worden. In feit is de groepsimmuniteitsprint in Nederland een gok geweest dat vaccins nog jaren zouden duren, of dat het te duur zou zijn om 9 à 12 maanden te wachten. Allebei bleken juist niet waar.

En zo maken landen als Denemarken, Noorwegen of Finland een goede kans op het doorstaan van de pandemie zonder serieuze Covid-sterfte. Als een land als Nederland, dat vanuit de griepgedachte het virus juist veel liet rondgaan, juist veel sterfte heeft is die sterfte dan niet meer af te doen als “onvermijdelijke totale sterfte”. Een recent rapport van KMPG bevestigt dat Nederland feitelijk 25.000 onnodige levens verloren heeft. Als mensen sterven die niet hoeven te sterven, is dat niet acceptabel.

Het lijkt er zelfs op dat vaccins de besmettingen remmen, deels tijdelijk. Landen waar het virus vroeg en hard geremd werd, altijd helder en open gecommuniceerd, en bliksemsnel en algemeen geprikt lijken voorlopig dan ook vrijwel zonder maatregelen en zorginfarct te kunnen. Voor Nederland is dat nog een verre droom. Een derde prik, of de zeer effectieve tweede prik bij mensen die Janssen kregen, wordt niet overwogen door de overheid. De logica lijkt nog steeds te zijn dat het virus voor "gewone" mensen ongevaarlijk is, en al helemaal als ze gevaccineerd zijn. Dat is niet zo, maar vooral blijft de (tijdelijke) remmende waarde van vaccinatie ongebruikt. Want onthoud: niet weinig, maar veel infecties is het instinct.

Ook is de keuze om infecties vooral via de jeugd te laten gaan opeens, als die infectie niet onvermijdelijk is, niet een kadootje voor die kinderen maar beschadiging. De overheid eist in zekere zin de lichamen van bijvoorbeeld schoolkinderen op voor een maatschappelijk doel. Dat is natuurlijk moreel en juridisch niet zomaar vergeeflijk. Zeker ook omdat we uit vrijgegeven documenten weten dat de Rijksoverheid begin 2020 wel wist dat kinderen minder ziek worden van Covid, maar niet hoe ziek. En nu zijn er vaccins, ook voor kinderen.

Er is bewust het risico genomen dat de jeugd wél kwetsbaar is, en dat blijkt ook. Covid-sterfte komt onder jongeren zelden voor, maar langdurige ziekte regelmatig. De risico’s van Covid liggen in de buurt van die van mazelen of polio, en daar denken we niet licht over. Daarom pleiten de WHO, ECDC en de meeste overheden juist voor het tegengaan van infectie op scholen. Nederland laat het virus daar juist expres de vrije loop. Een rondgang rond top-experts in de VS leert dat zij helemaal niet losjes denken over besmetting van (hun) kinderen, dus zal het RIVM ook wel weten dat er serieuze risico’s zijn. Maar als de risico’s kleiner zijn dan bij ouderen en je de totale schade probeert te voorkomen, is het groen licht op de scholen.

Er is nog een manier waarop het Nederlandse beleid als misdaad bestempeld kan worden. Meerdere landen accepteerden dat veel mensen Covid zouden krijgen voordat ze gevaccineerd zouden worden. Maar in het algemeen lieten deze landen de zorg niet tot een infarct komen. In bijvoorbeeld Duitsland, Ierland en Italië (behalve Lombardije waar de eerste Europese uitbraak was) is de reguliere zorg nooit onder druk gekomen. Nederland liet in maart 2020 de zorg meerdere keren "over de kop gaan" en laat sindsdien de meeste maanden het aantal achterstallige operaties oplopen: teveel Covid en teveel zieke en gestresste zorgmedewerkers. Nu wordt in de sector openlijk gesproken over een zorginfarct. Dit betekent dat de sterfte en ziekte door het Nederlandse Coronabeleid in hoge mate niet beperkt blijven tot mensen die Covid hebben.

Verslaafd aan veel besmettingen

De vraag is natuurlijk waarom de Nederlands-Brits-Zweedse aanpak in stand blijft nadat de inschattingen van begin 2020 onjuist bleken. Jarenlang beheersen van de uitbraak bleek in andere landen wel te kunnen, de economie bleek meer te gedijen waar er weinig virus was, ouderen afschermen bleek onmogelijk, duurzame groepsimmuniteit door infectie bleef uit, en mensen die besmet raken worden vaak langdurig of permanent flink ziek. Covid is niet eens een “longontsteking” maar een ziekte die het lichaam overal kan aantasten, vaak ook de hersens en het hart.

De hardnekkigheid van een door de feiten ingehaalde strategie zal liggen in het karakter van de politieke leiding, die niet graag van koers verandert. Maar onderschat in een procedureel land als Nederland ook niet de kracht van het draaiboek. OMT-lid Marc Bonten sprak over een automatische vervolgstap van IC-gestuurde mitigatie als het indammen bij binnenkomst van het virus niet lukt. Om daarna weer terug te gaan naar indammen staat gewoon niet in het griepdraaiboek. Ook niet in bijvoorbeeld Nieuw-Zeeland. Maar toen premier Ardern het daar toch probeerde en successen behaalde, volgden andere landen ook.

Demissionair premier Rutte heeft ook weinig virus overwogen in de late lente van 2020, maar uit openbaar gemaakte documenten blijkt dat hij daarin werd tegengewerkt door Van Dissel. En dus speelt de concentratie van macht in één persoon een grote rol: deze arts is hoge baas bij het RIVM, aanstuurder van de GGD’en, voorzitter van het OMT en beleidsverdediger in de Tweede Kamer. Wat hij wil, gebeurt, en wat hij deed kan hij niet terugdraaien zonder veel negatieve gevolgen.

En zo staat Nederland aan de vooravond van een nieuwe chaoswinter. Het OMT rekent uit dat er nog 5.000 IC-opnames door het systeem moeten met Covid, wat neerkomt op nog minstens 10.000 extra sterfgevallen, tienduizenden tijdelijke of permanente gehandicapten met Long Covid en potentieel nog eens 1 of 2 jaar lang Covid-gevulde IC’s. Ook zal het huidige zorginfarct nog veel erger kunnen worden. Dat maakt het aantrekkelijk voor het demissionaire kabinet om nog een keer de zorg extra zwaar te belasten (en ontlasten met het onthouden van Covid-zorg, de bekende zuurstoftank thuis maar ook informele inzendstops in verpleeghuizen). De voortekenen daarvoor zijn er. Mocht zo’n nieuwe massa-infectiesprint ook echt plaatsvinden zal het buitenland weer beperkingen opleggen aan Nederlanders (Marokko is al zover) en op enig moment dan toch weer een soort lockdown worden ingesteld. Groundhog Day in de polder.