Dit zijn de preventieve maatregelen die in Duitsland worden geadviseerd om scholen veilig te openen

Dit is een vertaling van de verklaring die de ad hoc commissie SARS-CoV-2 van de Duitse Vereniging voor Virologie heeft opgesteld, welke hier is gepubliceerd.

Verklaring van de ad hoc commissie SARS-CoV-2 van de Duitse Vereniging voor Virologie: SARS-CoV-2

Preventieve maatregelen aan het begin van de school na de zomervakantie, 06.08.2020

De laatste weken is er een toename van nieuwe besmettingen met SARS-CoV-2. Nu de vakanties in sommige deelstaten aflopen of net zijn afgelopen, is er een toenemende bezorgdheid over de beslissingen om scholen te openen. Volgens de huidige kennis zijn infecties met SARSCoV-2 bij de overgrote meerderheid van de kinderen mild, met aanzienlijk lagere percentages ziekenhuisopname, complicaties en overlijden dan bij volwassenen.

We waarschuwen tegen het idee dat kinderen geen rol spelen in de pandemie en in de overdracht. Dergelijke ideeën zijn niet in overeenstemming met de wetenschappelijke kennis.

Wij steunen elke maatregel die tot doel heeft scholen en onderwijsinstellingen in het komende winterseizoen open te houden. Niet alleen de ontlasting van de werkende ouders, maar ook het welzijn van de kinderen is onmiskenbaar verbonden aan een goed functionerend schoolsysteem. De werking van de school moet echter worden gekoppeld aan pragmatische concepten die het risico op verspreiding van infecties op scholen kunnen elimineren of in ieder geval aanzienlijk verminderen. Voor een effectieve onderdrukking van de verspreiding van het virus in de samenleving als geheel blijft het een basisvoorwaarde om de viruscirculatie op scholen laag te houden. Tegelijkertijd is een effectieve bestrijding van nieuwe infecties in de schoolomgeving, d.w.z. de privé-omgeving van leerlingen en leerkrachten, de beste manier om te voorkomen dat het virus de school binnendringt.

We waarschuwen tegen het idee dat kinderen geen rol spelen in de pandemie en in de overdracht. Dergelijke ideeën zijn niet in overeenstemming met de wetenschappelijke kennis. Een gebrek aan preventie- en bestrijdingsmaatregelen zou in korte tijd kunnen leiden tot uitbraken, die vervolgens kunnen leiden tot nieuwe sluitingen van scholen. Het onderschatten van de overdrachtsrisico's op scholen zou contraproductief zijn voor het welzijn van de kinderen en het economisch herstel.

De besmettingsgraad van kinderen en hun rol in de pandemie zijn tot nu toe slechts onvolledig gedekt door wetenschappelijke studies. Recente wetenschappelijke publicaties en concrete waarnemingen in sommige landen geven aan dat de in eerste instantie gedeeltelijk veronderstelde minimale rol van kinderen ter discussie moet worden gesteld. Het merendeel van de vroege studies werd uitgevoerd onder de (uitzonderlijke) omstandigheden van vergaande contact-reducerende regelgeving (de zogenaamde "lockdown") met schoolsluitingen of in de periode van lage basisincidentie direct na de lockdown in Duitsland. Als basis voor de besluitvorming hebben zij daarom slechts een beperkte informatieve waarde voor de situatie in Duitsland die in de nabije toekomst kan worden verwacht. Onder bepaalde omstandigheden is het mogelijk dat kinderen een niet te verwaarlozen deel van de infecties met SARS-CoV-2 hebben. Intussen ligt het percentage kinderen in het totale aantal nieuwe infecties in Duitsland in de orde van grootte van het aandeel kinderen in de totale bevolking. 1

De bekende incidentie van SARS-CoV-2-infectie geeft de werkelijke besmettingsgraad in de populatie slechts met vertraging aan. Bestrijdingsmaatregelen tegen een dynamisch infectieproces zijn over het algemeen onderhevig aan latentie. We zijn daarom geneigd een voorzichtige houding aan te nemen bij de interpretatie van de wetenschappelijke gegevens. Gevallen bij kinderen kunnen in de beginfase van de epidemie over het hoofd zijn gezien, aangezien de tests vooral werden uitgevoerd in het geval van symptomen en de symptomen over het algemeen minder uitgesproken zijn bij kinderen. Inmiddels is gebleken dat de virale belasting bij kinderen niet (of niet in klinisch relevante mate) verschilt van de virale belasting bij volwassenen met betrekking tot aantoonbare RNA-concentraties in swabs. 2-5

Bewijs voor het belang van de meting van de virale belasting voor de opsporing van daadwerkelijk besmettelijk viraal materiaal is nu beschikbaar. 6-8 De interpretatie van de gegevens over de werkelijke transmissiefrequentie bij kinderen in vergelijking met volwassenen is nog steeds moeilijk. De resultaten van enkele zorgvuldig uitgevoerde onderzoeken in het huishouden toonden aan dat kinderen ongeveer net zo vaak geïnfecteerd waren als volwassenen. 9,10 De frequentie van de transmissie door kinderen blijft onduidelijk. Een nieuwe uitgebreide observatiestudie uit Italië suggereert dat kinderen een grotere kans hebben om geïnfecteerd te raken, wat de auteurs toeschrijven aan hun intensiever contactgedrag. 11 Een studie van Zhang et al. kon aantonen dat kinderen, ondanks hogere veronderstelde contactfrequenties, ongeveer dezelfde hoge besmettingsfrequentie hadden als volwassenen, waaruit een lagere gevoeligheid van kinderen werd afgeleid. 10 In een modelstudie uit Israël wordt geschat dat kinderen ongeveer half zo vatbaar zijn voor infectie als volwassenen, waarbij gebruik wordt gemaakt van statistische reconstructies van waarschijnlijke transmissiepatronen. 12 Hoewel deze studies gebaseerd zijn op huishoudelijke waarnemingen, zijn er weinig gegevens uit de feitelijke schoolsituaties.

In een recente studie uit Zuid-Korea werd een soortgelijke transmissiefrequentie als bij volwassenen gevonden voor leerlingen in de middelbare schoolleeftijd (10-19 jaar), ook al waren er in de meeste gevallen weinig of geen symptomen. 13 In een studie uit Australië werden 12 kinderen en 15 volwassenen onderzocht, die elk tijdens hun besmettelijke fase (gerekend vanaf dag 2 voor het begin van de symptomen) hadden deelgenomen aan school- en dagopvangactiviteiten. In 633 in het laboratorium geteste contacten werden 18 vervolgopdrachten gevonden. Dit aantal moet niet als laag worden beschouwd, want toen elk individueel primair geval bekend werd, werd een onmiddellijke quarantaine aan huis van de hele klas/groep uitgevoerd en werd de hele faciliteit onmiddellijk voor ongeveer twee dagen gesloten, en de scholieren waren sowieso maar voor de helft van de studieperiode aanwezig. 14 voorbeelden van feitelijke SARS-CoV-2-clusters op scholen in Israël en Australië ondersteunen het gegeven risico van uitbraken in de onderwijssector, met name bij een verhoogd algemeen besmettingspercentage van de bevolking. 15,16

Een van de belangrijke nieuwe bevindingen met betrekking tot SARS-CoV-2 die bij de opening van scholen in aanmerking moeten worden genomen, is de nu erkende mogelijkheid van overdracht van aërosol, d.w.z. overdracht via de lucht, met name binnenshuis wanneer er onvoldoende luchtcirculatie is17 . Hoe meer mensen zich in een afgesloten ruimte bevinden en hoe langer men daar verblijft, hoe groter het risico op overdracht. In verband met de opening van de scholen in het najaar betekent dit dat er aanvullende maatregelen moeten worden genomen om de transmissierisico's in de scholen tot een minimum te beperken. Het gaat bijvoorbeeld om het verminderen van de omvang van de klassen, afhankelijk van het aantal nieuwe infecties, het volledig benutten van de ruimtelijke middelen en het vinden van pragmatische oplossingen voor een betere luchtuitwisseling in openbare gebouwen zoals scholen. De uitvoering van technische maatregelen om te zorgen voor een adequate binnenluchtuitwisseling valt niet onder de bevoegdheid van de infectiewetenschappen. Daartoe is de integratie van technische expertise dringend noodzakelijk. Vanuit virologisch oogpunt moeten vaste kleine groepen, waaronder het onderwijzend personeel, worden gedefinieerd met betrekking tot de klassenstructuur, met zo min mogelijk vermenging van de groepen in het dagelijkse schoolleven. De onderwijseenheden zouden zo breed mogelijk kunnen worden verspreid per kleine groep over verschillende tijdstippen en dagen van de week. Digitale oplossingen met een mix van face-to-face-onderwijs en huiswerkeenheden kunnen verdere mogelijkheden bieden om de ruimtelijke capaciteit te ontlasten.

Als er tegen het einde van het jaar sprake is van een kritische toename van nieuwe infecties met regelmatige deelname van onderwijsinstellingen, moet een verlenging van de kerstvakantie worden besproken om de periodes van de hoogste infectieactiviteit te verminderen. Met name een verlenging in het nieuwe jaar lijkt zinvol, vooral omdat het risico op besmetting tijdens de kerstperiode waarschijnlijk nog verder zal toenemen als gevolg van vakantiegerelateerde reizen en familiefeesten.

In de tussentijd is het bewijs van het beschermende effect van een consequent en correct gebruik van alledaagse maskers toegenomen. 18, 19 Gezien het reële risico van overdracht tussen leerlingen die (nog) geen symptomen van de ziekte hebben op het moment van besmetting, pleiten wij daarom, vanuit een puur virologisch oogpunt, voor het consequent dragen van alledaagse maskers in alle schooljaren, zelfs tijdens de lessen. Dit moet gepaard gaan met een op de leeftijd afgestemde kennismaking van de kinderen met de noodzaak en de reikwijdte van preventieve maatregelen. Natuurlijk moet een consequente handhygiëne worden gehandhaafd, ook al werd de overdracht via oppervlakken in eerste instantie waarschijnlijk overschat en de aërobe overdracht onderschat. De aanbevelingen van de eerste helft van het jaar moeten hier worden herzien. Maatregelen op het gebied van druppel-, aerosol- en contacttransmissie zijn niet uitwisselbaar.

Leerlingen met een acute luchtweginfectie moeten ook in het laboratorium worden onderzocht op milde symptomen, indien mogelijk, omdat zij een onmisbare rol spelen bij het vroegtijdig opsporen van uitbraken van schoolziekten als indicatoren voor de overdracht (clusters). Totdat het testresultaat beschikbaar is, moeten ze uit de buurt van school worden gehouden. Opheldering van de laboratoriumdiagnose zou kunnen worden uitgevoerd door huisartsen of speciaal daartoe opgerichte testcentra. Er moet worden gezorgd voor een bijzonder laagdrempelige testen voor het onderwijzend personeel. Het organisatorische doel bij het testen van studenten en met name docenten moet zijn om de resultaten binnen 24 uur na het nemen van de steekproef door te geven.

Leerlingen en leerkrachten die positief getest zijn, zijn index-gevallen voor transferclusters. Voor de behandeling van transmissieclusters kan een algemene en onmiddellijke kortetermijnquarantaine worden overwogen. Onmiddellijke isolatie van de clusters is in Japan bewezen in de indamming van de eerste golf. 20,21 Het is ook voorzien in de aanbevelingen van het Robert Koch Instituut, maar de uitvoering ervan in de praktijk wordt vaak vertraagd door de wens om de omvang van de clustertransmissie vooraf te verduidelijken. Om grote schooluitbraken te voorkomen, is echter een onmiddellijke, althans kortdurende quarantaine van de hele sociale groepnoodzakelijk. Aan het einde van een kortstondige quarantaine kunnen de leden van het cluster "vrij" worden getest, d.w.z. een verdere quarantaine is dan niet meer nodig. Het is belangrijk om continue, niet-overlappende sociale groepen (meestal aparte klassen) in het schoolsysteem te creëren. De noodzaak van een korte quarantaine in het geval van een infectie in een klasgroep moet in de hele school bekend zijn en door de betreffende schoolleiding in directe coördinatie met de verantwoordelijke gezondheidsinstantie worden uitgevoerd.

Internet:

https://www.g-f-v.org/sites/default/files/Stellungnahme%20GfV_Bildungseinrichtungen_20200806_final_sent.pdf

Auteurs en leden van de ad hoc commissie SARS-CoV-2 (alfabetische volgorde):

Prof. Ralf Bartenschlager

Molekulare Virologie

Universitätsklinikum Heidelberg

Prof. Stephan Becker

Institut für Virologie

Universität Marburg

Prof. Melanie Brinkmann

TU Braunschweig

Helmholtz Centre for Infection Braunschweig

Braunschweig

Prof. Jonas Schmidt-Chanasit

Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin, Hamburg

Prof. Sandra Ciesek

Institut für Medizinische Virologie

Universitätsklinikum Frankfurt

Prof. Christian Drosten

Institut für Virologie,

Charité Universitätsmedizin Berlin

Prof. Isabella Eckerle

Centre for Emerging Viral Diseases

Universitätsklinikum Genf, Schweiz

Prof. Marcus Panning

Institut für Virologie

Universitätsklinikum Freiburg

Prof. Stephanie Pfänder

Abteilung f. Molekulare u. Medizinische Virologie

Ruhr-Universität Bochum

Prof. John Ziebuhr

Medizinische Virologie Universität Giessen

Referenties

1. https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-07-21-de.pdf?__blob=publicationFile

2. Jones et al. An analysis of SARS-CoV-2 viral load by patient age. medRxiv 2020.06.08.20125484

3. Jacot et al. Viral load of SARS-CoV-2 across patients and compared to other respiratory viruses. medRxiv2020.07.15.20154518

4. Baggio et al. SARS-CoV-2 viral load in the upper respiratory tract of children and adults with early acute COVID-19. medRxiv

2020.07.17.20155333

5. Heald-Sargent et al. Age-Related Differences in Nasopharyngeal Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Levels

in Patients With Mild to Moderate Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Pediatr. Published online July 30, 2020.

6. Wölfel et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature 2020, 465–469

7. van Kampen et al. Shedding of infectious virus in hospitalized patients with coronavirus disease-2019 (COVID-19): duration and key

determinants. medRxiv 2020.06.08.20125310

8. L`Huillier et al. Infectious SARS-CoV-2 in nasopharynx of symptomatic neonates, children, and adolescents. Emerg Infect Dis. 2020 Oct

9. Bi et al. Epidemiology and transmission of COVID-19 in 391 cases and 1286 of their close contacts in Shenzhen, China: a retrospective

cohort study. Lancet Infect Dis 2020 Aug;20(8):911-919

10. Zhang et al. Changes in contact patterns shape the dynamics of the COVID-19 outbreak in China. Science 26 Jun 2020: 1481-1486

11. Fateh-Moghadam et al. Contact tracing during Phase I of the COVID-19 pandemic in the Province of Trento, Italy: key findings and

recommendations. medRxiv 2020.07.16.20127357

12. Dattner et al. The role of children in the spread of COVID-19: Using household data from Bnei Brak, Israel, to estimate the relative

susceptibility and infectivity of children. medRxiv2020.06.03.20121145

13. Park et al. Contact tracing during coronavirus disease outbreak, South Korea, 2020. Emerg Infect Dis. 2020 Oct

14. Macartney et al. Transmission of SARS-CoV-2 in Australian educational settings: a prospective cohort study. The Lancet Child &

Adolescent Health. Published August 03, 2020

15. Stein-Zamir et al . A large COVID-19 outbreak in a high school 10 days after schools’ reopening, Israel, May 2020. Euro Surveill.

2020;25(29)

16. https://www.dhhs.vic.gov.au/coronavirus-update-victoria-thursday-16-july-2020

17. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/transmission-of-sars-cov-2-implications-for-infection-prevention-precautions

18. Robert Koch-Institut: Erfassung der SARS-CoV-2-Testzahlen in Deutschland (Update vom 7.5.2020). Epid Bull 2020;19:21

19. Chu et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a

systematic review and meta-analysis. The Lancet June 27, 2020, Vol 395, 10242, p.1973-1987

20. https://www.sciencemag.org/news/2020/05/japan-ends-its-covid-19-state-emergency

21. https://www.zeit.de/wissen/gesundheit/2020-05/coronavirus-ansteckung-covid-19-patienten-schutzmassnahmeninfektionsherde/komplettansicht