Jaap van Dissel over groepsimmuniteit in technische briefings

Dan de groepsimmuniteit. Ik wil hier benadrukken dat groepsimmuniteit absoluut geen doel op zich is. Het is ook een beetje framing. Waar we gebruik van maken als gevolg van deze twee doelen binnen die scenario’s is dat personen nou eenmaal geïnfecteerd zullen zijn. Dat gebeurt vandaag, dat gebeurt ook in landen waar lockdown is en ook in landen waar ze misschien nog wel veel minder doen, zoals het Verenigd Koninkrijk. Het leidt ertoe dat personen de infectie het hoofd moeten bieden. Mensen zullen geïnfecteerd worden en worden geïnfecteerd. De overgrote meerderheid zal de infectie zelf weten te bestrijden met het afweersysteem. Dat leidt ertoe dat er daarna afweer is tegen herinfectie, want anders zouden we het verloop in China niet kunnen verklaren. Die immuniteit die je daarmee opbouwt kan natuurlijk een persoon betreffen, maar kan ook een hele groep betreffen. Als het een hele groep betreft, spreek je over groepsimmuniteit. Wat heeft dat voor voordeel? Het voordeel is dat alle doorgemaakte infecties die men krijgt, omdat het nou eenmaal de natuur is die zich roert, uiteindelijk leiden tot een groep personen die de infectie niet meer oplopen. Daardoor versterken ze het effect van de andere interventies. Dat is een belangrijk iets. Uiteindelijk gaat het er natuurlijk om dat we naar een vaccin moeten, waarmee we de hele bevolking, degenen die het nog niet gehad hebben, immuniteit kunnen geven. Waarom is de versterking van het effect belangrijk? Dat is het verschil tussen een total lockdown – ik zal het u zo illustreren aan de hand van curves – en een aanpak waarbij je het zo goed mogelijk probeert te controleren en ervoor probeert te zorgen dat de ic-zorg gewoon mogelijk is. Het belang is namelijk dat als de immuniteit onder personen toeneemt, de maatregelen misschien wat kunnen worden teruggedraaid. De groepsimmuniteit gaat ons namelijk helpen bij het bestrijden en het afschermen van kwetsbare groepen. Dat is een. Het tweede is het volgende. Misschien is het een ingewikkelde vergelijking, maar toch. Als ik een huis huur, dan betaal ik elke maand huur. Als ik de huur niet betaal, word ik mijn huis uitgezet en moet ik weer een nieuw huis hebben. Dat is eigenlijk de total lockdown. Je onderdrukt iets en daarvoor moet je inspanningen doen, maar het levert niks op. Als ik hetzelfde huis met een hypotheek aflos, dan ben ik op een gegeven moment eigenaar van het huis. Wat ik daarmee bedoel te zeggen, is dat je dan investeert in iets. Dat krijg je eigenlijk met die maximale controle en door het feit dat je dan immuniteit opbouwt. Wij denken dus dat het een belangrijke hulp is bij het titreren van maatregelen en het mogelijk maken van maatregelen. Het is ook een belangrijke hulp – niet een doel, maar een hulp en een gevolg – bij het ervoor zorgen dat we de kwetsbaren, ouderen en afweergestoorde patiënten uiteindelijk door een soort cordon sanitaire kunnen beschermen tegen dit virus. Nogmaals, het gaat er ons dus niet om dat we in heel Nederland groepsimmuniteit hebben. Dat is iets wat zich wellicht ontwikkelt of wat we uiteindelijk door het vaccin tot stand brengen. Het gaat erom dat wat nu gebeurt wel bijdraagt aan de bestrijdingsmaatregelen.

Dat betekent dat we hopelijk op vrij korte termijn indrukken gaan krijgen van de hoeveelheid infectie en het aantal personen dat geïnfecteerd is geweest in Nederland en inmiddels de infectie heeft doorgemaakt. Dat zijn dan precies de personen die, net als na vaccinatie, aan de groepsimmuniteit bijdragen. Op het moment dat we dat weten, weten we ook hoeveel dat er zijn. Door te kijken naar de ontwikkeling van het aantal gevallen weten we dan ook wat wellicht de invloed is op de parameters die we al beïnvloeden en ook eerder al beïnvloedden zonder dat daar sprake van was. Op die manier kan je opnieuw modelleren wat nog de noodzaak is van bepaalde maatregelen. Dat is nu natuurlijk nog niet het geval, maar dat is voor de toekomst het beeld dat we willen volgen. Die maatregelen kunnen soms neerkomen op intensivering van wat we doen – dat wil ik ook benadrukken – maar wanneer de groepsimmuniteit zich opbouwt, zou het ook kunnen gaan om een relatief loslaten van die maatregelen. Dat is het grote voordeel van dit scenario ten opzichte van de lockdown, want daarbij heb je die keuze niet. Dan weet je in ieder geval dat er geen immuniteit is opgebouwd, en op het moment dat je je duim eraf haalt, gaat het water misschien weer lopen.

Laten we nog even kijken naar de dia waar het om gaat, denk ik. Onze doelen zijn om uiteraard zo weinig mogelijk sterfte te zien bij kwetsbare groepen, zoals u ook zegt, en tegelijkertijd de zorg te kunnen bieden en de ic-capaciteit op een niveau te kunnen houden waarmee dat kan. Ik denk dat die toespraak erg geframed is in termen van die groepsimmuniteit, terwijl we eigenlijk zeiden – ik heb dat hier hopelijk geïllustreerd – dat we toe willen naar een scenario van maximale controle. Die maximale controle houdt eigenlijk ook in dat je probeert om die kwetsbare groepen – daarom heb ik ze hier ook apart gezet – veel minder die infectie te laten doormaken dan de rest van Nederland. Ik denk dat de framing die ik daarna in de kranten heb gelezen, te veel was: we proberen meteen groepsimmuniteit te hebben. De tijd om totale groepsimmuniteit te hebben, hebben we waarschijnlijk niet. We moeten tijd kopen tot het vaccin komt. De groepsimmuniteit die we opbouwen, is vooral erop gericht om te fungeren als extra maatregel, die je de mogelijkheid geeft om de maatregelen die we al doen wat af te tunen.

Omdat de ouderen nogal wat ic-zorg en ziekenhuiszorg vragen, zoals ik u net heb laten zien met de andere grafieken, kun je natuurlijk verwachten dat hun aantal daar zal afnemen, terwijl de groep die deze infectie doormaakt als een heftige griep of soms zelfs maar als een neusverkoudheid, natuurlijk gelijk blijft en wel bijdraagt aan de immuniteit die je uiteindelijk hebt in de bevolking. Op den duur kunnen die dan weer een cordon sanitaire, een soort muur, rond die kwetsbaren bouwen. Daardoor gaat die R0 uiteindelijk nog verder omlaag.

Laat ik geen misverstanden oproepen. Ik heb juli/augustus genoemd voor de rode curve, en dat is niks doen. Voor elke curve waarbij je interventies doet, zal die periode aanzienlijk langer zijn. Voor die opbouw van immuniteit – dat hoop je te bereiken door het kunnen gebruiken van een vaccin – moet ten minste 50%, 60% van de Nederlanders resistent zijn. Zij moeten afweer kunnen bieden aan het virus. Dat kun je bereiken door infecties door te maken, maar ook door vaccins waaraan gewerkt wordt. Die situatie speelt zich voorlopig nog in de toekomst af. Dat is niet iets wat we op korte termijn denken te bereiken. Wat we wel met geringere aantallen van immuniteit onder de bevolking kunnen bereiken, is dat het bijdraagt aan de bestrijding. Ze vormen als het ware een buffer, misschien helemaal willekeurig, tussen gevoelige vormen waar het virus op afketst. In plaats van dat ze er ziek van worden en het meteen kunnen doorgeven, heeft het virus bij zo iemand na zo’n contact geen effect. In die zin begint het al bij te dragen. Voor de duidelijkheid, onze maatregelen richten zich niet op het bereiken van die 60%. Dat heb ik net ook uitgelegd, maar ik benadruk het nog een keer. Kijk, de maatregelen richten zich erop om de ic-capaciteit in stand te houden en om zo min mogelijk kwetsbare ouderen de infectie te laten doormaken met potentiële ernstige gevolgen. Dat doe je door de combinatie van maatregelen die we net hebben gesuggereerd. Ik heb ook aangegeven dat personen die de infectie hebben doorgemaakt en daarvan hersteld zijn, naarmate die groep groter wordt, bijdragen aan een groepsimmuniteit. De 50% of 60% die ik heb genoemd en die je nodig zal hebben om het virus in de toekomst in Nederland geen kans te geven, zal je bijna niet anders kunnen bereiken dan met een vaccin. Dat roept uiteindelijk ook afweer op en zorgt ervoor dat je zo’n schild van resistentie kan bouwen rond kwetsbare groepen. Het is dus niet zo dat wij denken dat we die 60% gaan bereiken met wat we nu doen. Dat zou waarschijnlijk te lang duren. Maar we zijn allemaal afhankelijk van de komst van het vaccin.

Over «immuun» of «meestal immuun». Een virus dat je niet behandelt, moet uiteindelijk worden weggewerkt door het afweersysteem. Daar zijn verschillende immunologische mechanismen voor. We hebben aanwijzingen, onder andere uit het recente onderzoek ook van het Erasmus MC, dat het onder andere via antistoffen gaat. Daarom is er ook interesse in bepalingen waarbij we via antistoffen kunnen vaststellen of iemand de infectie heeft doorgemaakt. Wat je dan meet zijn eigenlijk afgeleiden van het afweersysteem, wat ons iets kan zeggen over het contact. Wanneer iemand beter wordt en uiteindelijk ook het virus klaart op de plekken waar het zit, bijvoorbeeld in de long of in de keel, spreek je van iemand die immuun is. In dat geval zal iemand ook niet meteen een week later de infectie weer terugkrijgen, want anders was de epidemiologie in China totaal anders geweest. Uiteindelijk – dat is natuurlijk de achtergrond van uw vraag – hebben we nog geen 100% garantie hoelang dat dan duurt. Dat zal moeten blijken. Maar we kennen eigenlijk geen virusziektes die zich niet als zodanig gedragen. Dan zou het een uitzondering op iets zeldzaams worden. De duur van de immuniteit is dan natuurlijk belangrijk. Dat zullen we dan later zien. Maar ik moet erbij zeggen dat het toch altijd in ieder geval een jaar is. En als we vaccins hebben, dan moeten die natuurlijk zodanig worden gebruikt dat de immuniteit opgebouwd wordt. Een heleboel vaccins geven we om die reden natuurlijk ook vaker dan één keer. Dat is precies de achtergrond daarvan. Dus immuniteit moet je soms ook weer versterken door het nog een keer te stimuleren

Gevolg van dit beleid is dat er ook immuniteit wordt opgebouwd, omdat we nu eenmaal personen hebben die de infectie al hebben doorgemaakt – iets wat u ook in alle landen om u heen ziet gebeuren – en daardoor uiteindelijk immuniteit zullen opbouwen. Dat er immuniteit wordt opgebouwd is inmiddels ook dierexperimenteel bevestigd. Uiteindelijk zal die immuniteit ertoe leiden dat men ten slotte de infectie de baas wordt. Dat kan alleen maar als het afweersysteem daar een bijdrage aan levert. Die immuniteit leidt er dus toe dat het effect van de interventies die we plegen, wordt versterkt, omdat er zich een groep tussen gaat bevinden die het virus als het ware kan afketsen. Tegelijkertijd hebben we vorige week ook besproken dat dit al met al toch een scenario is van maanden, zo niet langer, en dat we, om voldoende immuniteit te bereiken, minimaal 50% tot 60% nodig hebben. Dat zal toch afhangen van de beschikbaarheid van een vaccin.

De doelen zijn vooralsnog hetzelfde. We komen nu op een punt waarop we moeten gaan afwegen of we maatregelen kunnen versoepelen of niet. Maar het beschermen van kwetsbaren en het kunnen blijven bieden van zorg staan voorop. Tegelijkertijd krijgen we daarvoor terug dat personen die geïnfecteerd zijn geweest en zijn hersteld, enige immuniteit opbouwen. Daar zal ik u zo wat van laten zien. Dat helpt ons in de maatregelen. (p.8) Dan het eerste deel met betrekking tot groepsimmuniteit. Ik denk dat dat – een aantal keren heb ik dat ook zelf gezegd – aan het begin misschien te veel aandacht heeft gehad. Maar het is natuurlijk nog steeds een bijproduct van het feit dat het virus circuleert. Elke afweer, ook al zal die wellicht niet altijd absoluut zijn, gaat ons toch helpen met maatregelen, omdat het een toegevoegde barrière geeft voor het virus om zich toch breed te blijven verspreiden. (p.17) Voor de duidelijkheid: we denken dat groepsimmuniteit wel degelijk een rol gaat spelen. Ik weet niet of u wijst op de modelleringen van Harvard, waarin zij zeggen dat het virus nog enige tijd aanwezig is omdat de groepsimmuniteit langzaam opbouwt. Dat moge zo zijn, maar wij realiseren ons natuurlijk ook dat het niet zo is dat we kunnen verwachten dat heel Brabant het virus al heeft gezien. Dat heb ik u net met het getal geïllustreerd, maar ook met de getallen uit Italië. Maar dat betekent niet dat elke persoon die het doorgemaakt heeft – dan moet je toch vergelijkingen trekken met andere respiratoire virussen – niet wel degelijk een vorm van immuniteit opbouwt, die als zich dat bevindt in de bevolking toch een soort boksbeugel is waar het virus op afketst. Uiteindelijk kan dat toch bescherming bieden voor andere groepen. We realiseren ons – dat hebben we hier ook eerder gezegd – dat als je de immuniteit alleen opbouwt met infecties, dat nog geruime tijd duurt. Eigenlijk hoop je dat je van de opbouw gebruik kan maken tot het vaccin beschikbaar komt. Dat vaccin geeft uiteindelijk natuurlijk ook een soort groepsimmuniteit, alleen heb je dan niet de infectie daaraan voorafgaand en de potentiële gevolgen daarvan om de immuniteit te krijgen. Ik denk dat het toch de combinatie van die beide wordt.

Dan was mij gevraagd om nog iets over groepsimmuniteit te zeggen. Dit is een plaatje uit The New York Times, dat volgens mij ook de Volkskrant heeft gehaald. Daarin zijn een aantal verschillende verlopen van de uitbraak geschetst, die eigenlijk allemaal gekenmerkt zijn door het nemen van hobbels: door maatregelen probeer je de infectiedruk omlaag te brengen en door versoepelingen krijg je misschien weer een hobbel. Daarbij kunnen ook externe factoren, zoals het seizoen, wellicht een rol spelen. Het middelste scenario, waarin er een geweldige piek ontstaat, is dan het scenario waarin het bijvoorbeeld samenvalt met een intensief griepseizoen, iets wat het natuurlijk meer complex maakt om vast te stellen wie nou covid heeft en wie nou griep heeft. En de griep kan zelf natuurlijk ook weer een belasting voor de zorg betekenen. Met betrekking tot de groepsimmuniteit hopen we dat er uiteindelijk een vaccin beschikbaar komt zodat we iedereen kunnen immuniseren. We hopen dat het vaccin en de immunisatie dan effectief zijn, om te voorkomen dat men daarna een coronavirusinfectie krijgt. Het is de vraag of dat gaat gebeuren, maar het is in ieder geval de hoop. Voor sommige infecties is het ook de realiteit gebleken. Tegelijkertijd weten we natuurlijk ook dat voor sommige infecties vaccins maar een bepaalde periode werken. Denk bijvoorbeeld aan het griepvaccin. Dat kan dus best nog complex liggen, maar dat zou uiteindelijk de mogelijkheid bieden om in Nederland voldoende immuniteit op te bouwen om de circulatie van het virus tegen te gaan. Wat u hier ziet, is een artikel van de groep van Marc Lipsitch uit Harvard. Die heeft het ontstaan van groepsimmuniteit op grond van het circuleren, het domweg aanwezig zijn, van het virus, gemodelleerd. Elke infectie leidt ertoe dat iemand immuun wordt, want die klaart het virus. En als die immuniteit enige tijd duurt, draagt dat natuurlijk bij aan de weerstand van de hele bevolking. Het is een vrij technisch verhaal, maar hij toont het belang aan van het opbouwen van die groepsimmuniteit en het effect daarvan op de circulatie van het virus. Hier is het virus weergegeven met een vrij puntige zaagtand in de rode lijn, waarbij in de grijze periode extra op de rem wordt getrapt en waarbij het virus zich in de open periodes weer kan verspreiden. Dit is een modelmatige illustratie van wat er gebeurt in een situatie als het virus veel meer onderdrukt is en wat op en neer gaat. Die groepsimmuniteit is dus een vergezicht. Dat is niet iets wat we op korte termijn denken te bereiken, tenzij we een vaccin beschikbaar hebben. Het belang van dit stuk van de groep van Harvard is, denk ik, dat ze laten zien dat je in de situatie waarin er geen vaccin zou zijn, iets waar je in theorie natuurlijk ook rekening mee moet houden, nog zo’n twee jaar te maken zal hebben met de aanwezigheid van dit nieuwe coronavirus. Uiteraard is ook de mate van de intensiteit van belang. Het zijn allemaal keuzes die je maakt als politiek: in welke mate wil je het onderdrukken en in welke mate heb je eventuele earlywarning- en surveillancesystemen opgezet om het vroegtijdig te detecteren? Dan kun je, natuurlijk veel specifieker dan hier gesuggereerd, de boel onderdrukken tot er een vaccin is. Rechtsboven nog even de situatie met betrekking tot het laatste onderzoek van Sanquin onder bloeddonoren. Daarin zie je dat de gebieden die in Nederland getroffen zijn geweest door intensieve uitbraken ook de gebieden zijn waar het percentage bloeddonoren dat antistoffen tegen het virus heeft, het hoogst is. U ziet dat dat nogal wisselt in Nederland, want het Noorden heeft weinig virus gezien, dus daar is het percentage laag, en in het Zuiden is dat veel hoger. Je kan verwachten dat iedereen die afweer heeft opgebouwd, weerstand tegen het virus heeft en op die wijze als het ware een bijdrage levert. Dat moet dan op een gegeven moment voldoende zijn om het virus te onderdrukken.

Het percentage dat we vonden in het PIENTER-onderzoek, dat zich wel meer richt op een volledig bij toeval beheerste bemonstering uit de Nederlandse bevolking, lag weer wat lager. Maar dat is inmiddels ook alweer een aantal weken terug. Naarmate de infectie doorgaat, ook al is de infectiedruk gemiddeld genomen een stuk lager dan in april, verwacht je dat er opbouw van immuniteit is. Als je het onderzoek over een aantal weken zou herhalen, kom je misschien nog iets hoger uit. Dat kan niet alleen als reden hebben dat wat meer mensen de infectie hebben gehad, maar ook dat het soms een bepaalde tijd duurt voordat iemand antistoffen aanmaakt.

Wat hebben wij voor doelen afgesproken en wat is de strategie? Ik denk dat de strategie duidelijk is: wij willen het virus zo laag mogelijk krijgen. Wij realiseren ons dat we uitbraakjes nooit honderd procent zullen voorkomen. Je moet dus voorkomen en bestrijden. De groepsimmuniteit is dan het vergezicht, dat waarschijnlijk door een vaccin tot stand moet worden gebracht. Met het virus moet je dan een soort dans uitvoeren, zoals dat in dit artikel werd omschreven. Daarbij streef je ernaar om het reproductiegetal onder de 1 te houden, zodat het aantal gevallen niet toeneemt. Maar je kan niet voorkomen dat het daar soms overheen gaat. Het is met name een zoektocht naar de juiste maatregelen, de juiste communicatie en de juiste manier van het motiveren van de bevolking om zich aan basismaatregelen te houden, met soms een intensivering daarvan en dan wellicht weer een versoepeling. Dat is een dans die in feite doorgaat tot het vergezicht van groepsimmuniteit, die hopelijk met vaccinatie kan worden bereikt.