Dossier: gezondheidsschade

In dit dossier houden wij de stand der wetenschap bij van de eventuele gezondheidsschade die het nieuwe coronavirus oplevert. De wetenschap leert steeds meer over het virus en de ziekte. Helaas wordt met de tijd de lijst syndromen en schade die (een minderheid van?) de geïnfecteerden oploopt langer. Daarom schetsen wij ook een worst-case scenario.

Michael Blok,19 juli 2020 en daarna bijgewerkt (in samenwerking met anonieme experts uit medische en epidemiologische hoek). Voor je verder leest: als je denkt dat Nederland al indamt richting nul virus, graag eerst dit lezen of dit luisteren.

Het plan van het kabinet

Het oorspronkelijke plan uit maart is de uitbraak alleen remmen om de toegang tot de ziekenhuizen te behouden. Dit principe is nog steeds leidend in de Nederlandse aanpak. Het RIVM beweert dat het virus zal verspreiden tot 60% van de bevolking besmet is geweest. Als we dat getal overnemen zullen rond de 50.000 mensen (0,7% van 60% van 17 miljoen) sterven. Die cijfers zijn niet controversieel, en omdat dat een vreselijk offer is voor onnodige verspreiding van het virus (en het jarenlange chaotische immuniteitsopbouw kost) is een dergelijk mitigatiebeleid richting groepsimmuniteit al gauw impopulair geworden in de wereld. Het zou ook in Nederland in vol daglicht impopulair zijn, vandaar de vele misleiding die het beleid kenmerkt.

Het Nederlandse kabinet koos wel voor een beleid van gecontroleerde verspreiding. De hoop is daarbij wel dat in het komende jaar een vaccin beschikbaar zal komen, of eventueel een medicijn. Zo worden dan de volle 50.000 doden voorkomen.

Het is zeker goed mogelijk dat er op een dag een werkzaam en veilig vaccin of medicijn komt. Maar het is ook goed mogelijk dat een vaccin maar enkele maanden bescherming zal bieden, en ook maar gedeeltelijk. Omdat de ziekte voor jongeren minder gevaarlijk en herhaalprikken mogelijk nodig zullen zijn, zal lang niet iedereen dat vaccin ook laten toedienen, waardoor het virus zal blijven circuleren. Evenwel zal door vaccinatie van risicogroepen het scherpe van de pandemie af raken. Dat geldt ook voor een medicijn, hoewel ook daarbij vragen rijzen over hoeveel impact dat zal hebben bij een ziekte die veel geïnfecteerden niet opvalt, terwijl ze wel beschadigingen aan longen kunnen oplopen.

Een vaccin of medicijn zijn dus geen oplossing waar je op kunt rekenen. Een andere redding zou komen van een kanteling van het beleid. Dit zou kunnen als het publiek de gezondheidsschade moe wordt, als het buitenland Nederland tot onderdrukking van het virus dwingt, of als (wanneer) een tweede lockdown tot massale werkloosheid heeft geleid. Dan mag je veronderstellen dat het beleid wel kantelt naar echt indammen.

Maar je kunt beleid niet verdedigen met de stelling dat het op een dag vanzelf wel verandert (en al helemaal niet nu het kabinet zich gewoon weer aan dezelfde steen stoot). Net zomin als je beleid kunt verdedigen dat een onzekere factor als een vaccin als eindpunt neemt. En ondertussen weten we dat het virus bij iets van 10% van de geïnfecteerden tot langdurige schade aan longen, zenuwstelsel en/of hart- en bloedvaten leidt. Dat maakt het Nederlandse beleid nog onverstandiger dan het in maart al was.

Wat weten we over gezondheidsschade?

Veel van de schade blijft nog buiten beeld, maar het beeld begint duidelijk te worden. De samenvatting is dat het virus gewoon gevaarlijk is, SARS-Cov-2 dus net als SARS-Cov-1. Kwalitatief lijkt het virus zowat ieder orgaan in het lichaam te kunnen beschadigen, ook permanent. Het vaakst worden genoemd de longen, hart/bloedvaten, hersens/zenuwstelsel. Er gaan stemmen op om het niet SARS-2 te noemen maar SAID, dus niet in de eerste plaats respiratoir (ademhalingsstelsel) maar het immuunsysteem.

De sterfte aan het virus is redelijk goed in te schatten, en lijkt tussen de 0,5% en 1% van de besmette mensen te liggen.

De gezondheidsschade die het virus oplevert lijkt samen te hangen met hoe ernstig de ziekte was. Wie in de IC verbleef heeft meer schade dan wie alleen op de normale verpleegafdeling kwam, wie thuis wekenlang lag te zieken heeft meer schade dan wie niets of bijna niets van de infectie merkte. Dat is natuurlijk wat je zou verwachten, maar er is toch ook een verdacht hoog aantal mensen die (bijna) niets merkten en toch flinke schade oploopt, wie weet permanent. Op detailniveau zijn de dingen die we nu lijken te kunnen zeggen:

• 55% van de patiënten houdt zenuwschade over aan Covid-19
• Hersenbloedingen zijn talrijk onder Covid-patiënten, ook buiten risicogroepen
• Een ruime meerderheid van besmette personen die in Duitsland gevolgd werden had serieuze schade
• Een ruwe maar wel steeds vaker gehoorde schatting is dat 10% langdurige of blijvende schade overhoudt aan longen, zenuwstelsel, bloedvaten en andere organen; meer dan de helft van mensen die (elders) in het ziekenhuis verbleven. Meer info hier.
• In ieder geval mensen die het ziekenhuis in moeten ervaren meestal een spectrum aan zenuwaandoeningen
• Veel mensen die niets van de infectie merkten hebben een zwaar beschadigd hart.
• 20% van jongere besmette mensen is na 3 weken nog niet de oude
• Een hoog percentage van de jongeren die thuis een week of wat lag uit te zieken raakt beschadigd (zie ook de foto).
• Kinderen kunnen een immuunsysteemsyndroom ontwikkelen, hoewel dit niet heel vaak lijkt te zijn.
• Er zijn bredere risico's voor kinderen, die zorgwekkend in omvang en aantal zijn.
• Covid is voor jongeren die in het ziekenhuis komen gevaarlijker dan een hartinfarct.

Een expert als Dr Zoë Hyde houdt het in totaal op 10% van de besmette mensen die langdurig of permanent beschadigd raakt. Ook het OMT-lid Marion Koopmans retweette de onderstaande schadelijst van Franklin Veaux, wat instemming aangeeft.

Is het beleid nog risicovoller dan we al dachten?

Maar het is mogelijk nog veel onverstandiger dan het lijkt. Als wat we al weten over het virus combineren met de logische gevolgen van het beleid, zonder greep naar wensdenken over vaccins of medicijnen, dan ontstaat een zeer verontrustend beeld van jarenlange afmatting van de bevolking. Althans, dat is een mogelijkheid die geanalyseerd moet worden.

Denk even mee. Wat weten we over het virus?

• Het doodt ongeveer 0,7% van de geïnfecteerde mensen
• De schade door infectie is regelmatig groot, ook voor mensen die niet sterven en mensen die weinig klachten ervaren terwijl ze Covid-ziek zijn. Een ruwe maar wel steeds vaker gehoorde schatting is dat 10% langdurige of blijvende schade overhoudt aan longen, zenuwstelsel, bloedvaten en andere organen. En meer dan de helft van mensen die (elders) in het ziekenhuis verbleven. 55% van de geïnfecteerden vertoont in deze studie hersenschade.
• Als je serieus ziek bent geweest word je eerder immuun dan als je nauwelijks iets merkte.
• Immuniteit vervliegt binnen enkele maanden, misschien al na enkele weken.
• Als je voor de tweede keer geïnfecteerd wordt, lijkt het Coronavirus ergere symptomen te kunnen veroorzaken dan de eerste keer.

Als we de puzzel dan leggen: wat gaat er gebeuren bij verspreiding van het virus door de bevolking? Als het bijvoorbeeld een jaar duurt om tot 60% infecties te komen, is aan het einde van het jaar de immuniteit alweer grotendeels weg. Het virus muteert misschien ook. Er komt dus een tweede ronde van infecties, en een derde enzovoorts. Let op: de gehoopte groepsimmuniteit is alleen mogelijk als je een sprintje trekt, maar dat verwoest de economie en volksgezondheid. Hieronder een simpel en indicatief rekenmodel dat laat zien dat als immuniteit vervliegt je eigenlijk nooit groepsimmuniteit opbouwt, zelfs niet bij extreem hoge infectietempo's, en dat het dodental dan ver boven de 50.000 komt. Plus dus de miljoenen tijdelijk of permanente beschadigde mensen. Dit model veronderstelt overigens dat een tweede infectie minder erg verloopt, zoals bij veel ziektes.

Bij de meeste ziektes word je een tweede keer wel ziek, maar dan helpt je immuungeheugen (een soort bibliotheek van overleefde ziektes die een volgende infectie niet voorkomt, maar wel helpt bestrijden) de ziekte te beteugelen, je krijgt dan minder erge symptomen. Bij het nieuwe Coronavirus zijn er nu sterke aanwijzingen dat in ieder geval een deel van de besmette personen een tweede keer erger ziek wordt. Dit omdat het virus vaak schade veroorzaakt door het immuunsysteem in overdrive te zetten, en dat daarmee net als bij een wespensteek de tweede keer gevaarlijker kan zijn. De fysieke schade van de eerste infectie kan je weerstand de tweede keer ook verminderen.

Bij SARS-Cov-2 raak je dus niet alleen je immuniteit (deels) kwijt, maar kan een tweede infectie erger verlopen dan de eerste keer. Hoe ongelooflijk het ook klinkt, doemt dan een scenario op waarin uiteindelijk over de jaren heen bijna iedereen meerdere keren besmet raakt. In de eerste ronde is dan 5 à 10% al langdurig of permanent beschadigd, maar na de tweede, derde en volgende ronde kom je tot bijna iedereen. Een land waarin bijna iedereen stuk is, van beperkte longfunctie tot verlies aan reukvermogen tot hart- en vaatziekten. Wie de eerste keer relatief milde klachten krijgt, kan al snel aan de beurt zijn, wie een zwaarder ziekteverloop heeft ontloopt de dans minstens een paar maanden maar is dan weer aan de beurt. Dat is niet alleen een humanitaire ramp, maar natuurlijk ook volstrekt onbetaalbaar qua revalidatiekosten in de gezondheidszorg en verloren productiviteit in de economie.

Maar is zo'n doemscenario ook mogelijk?

Is een dergelijk rampscenario ook waarschijnlijk? Het is in ieder geval niet onmogelijk, gegeven wat we nu weten. Een dergelijke ontwikkeling wordt minder waarschijnlijk naarmate een tweede infectie meestal juist minder erg verloopt, wat nog steeds goed mogelijk is, of een tweede infectie zelden voorkomt, dat heel misschien mogelijk is. Er is überhaupt nog veel onzeker, maar dat is juist een argument om het (ook wettelijk vereiste) voorzorgsprincipe te hanteren: eerst de risico's beperken, en pas besmetting toestaan als we weten dat het meevalt. Kijk hier naar de lijst schade die Franklin Veaux opsomt. Een lijst die al door OMT-lid Marion Koopmans is omarmd als opsomming van de massale schade die verspreiding oplevert.

Ook als er nog veel onduidelijk is, dat immuniteit vervliegt en dat meerdere procenten van de geïnfecteerden langdurige schade oploopt lijken een gegeven. Zelfs als een tweede infectie dus meevalt komt langdurige verspreiding van het virus neer op het afmatten van de bevolking. En de economie. Groepsimmuniteit wordt nooit bereikt, want immuniteit sprokkelen kan niet sneller dan de afbraak van immuniteit (althans niet zonder de economie en volksgezondheid kapot te maken). En omdat ieder ander beleid dan maximaal onderdrukken van het virus neerkomt op de zoektocht naar groepsimmuniteit plus de hoop op een vaccin of medicijn, is alleen onderdrukken een acceptabele keuze.

Om dat te voorkomen kan een overheid kiezen tussen wensdenken (vaccin of medicijn) of onderdrukken van het virus, zoals bijna alle landen. Daarna kunnen we in samenwerking met andere landen het virus elimineren of zelfs uitroeien. Welke optie kiest u?

Nuttige links

VS, schade aan jongeren: https://edition.cnn.com/world/live-news/coronavirus-pandemic-08-18-20-intl/h_8a611dffff28764310b7e62bc1e55be7

WHO, sterfte: https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/estimating-mortality-from-covid-19